Tên ý tưởng:

Chống lạm dụng quỹ BHYT và Phương pháp giảm trừ những chi phí không đúng quy định tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Quảng Trị áp dụng ứng dụng CNTT để phân tích dữ liệu

Tác giả Nguyễn Thành Hưng
Mã số giao dịch TK-054636
Ngày đăng 31/10/2018
Thông tin ý tưởng

I. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:

Sáng kiến này áp dụng ứng dụng CNTT để phân tích những chi phí bất thường trên dữ liệu file XML123 (file dữ liệu đầu ra của Phần mềm His của cơ sở KCB) tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.

II.Tình trạng trước khi thực hiện sáng kiến:

Trong 6 tháng đầu năm 2017, tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT đột biến và đã ở mức báo động, theo đánh giá của BHXH Việt Nam, Quảng Trị là địa phương bội chi quỹ đứng thứ hai toàn quốc (chiếm tỷ lệ 90% quỹ KCB BHYT sử dụng năm 2017) và đứng thứ ba toàn quốc về tốc độ gia tăng so với cùng kỳ năm 2016 (gia tăng 82% so với 6 tháng đầu năm 2016). Tỷ lệ bội chi quỹ KCB BHYT cao và tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT lớn trên địa bàn đã tác động không nhỏ đến chính sách về giá viện phí của Đảng và Nhà nước đến quyền lợi của người tham gia BHYT, chất lượng điều trị tại các cơ sở KCB BHYT và công tác quản lý quỹ BHYT của cơ quan BHXN.

Nguyên nhân của việc gia tăng chi phí KCB BHYT và bội chi quỹ BHYT chủ yếu là do thay đổi giá viện phí theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BHYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đã tận dụng triệt để các chính sách mới này để khai thác quỹ BHYT như: tăng cường thu dung và chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; kéo dài ngày điều trị nội trú; kê thêm giường bệnh; Bệnh nhân lợi dụng thông tuyến khám nhiều cơ sở KCB trên địa bàn để xin thuốc...

Tuy nhiên, hiệu quả công tác giám định ứng dụng CNTT chưa cao, cán bộ giám định viên chưa có nghiệp vụ phân tích dữ liệu điện tử để phát hiện các chi phí gia tăng bất thường, các yếu tố có tính lạm dụng của các cơ sở KCB.

III. Mô tả sáng kiến:

1. Mục đích của sáng kiến: Phân tích chi phí bất thường trên dữ liệu đầu ra của đơn vị KCB đẩy lên Hệ thống giám định.

2. Nội dung của sáng kiến:

Thực hiện CV 1321/BHXH-CNTT ngày 28/9/2017 của BHXH tỉnh Quảng Trị được học tập các nghiệp vụ giám định điện tử và phân tích dữ liệu KCB BHYT tại Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc. Và tham gia Tổ hỗ trợ giám định tại BHXH các huyện, thị xã , thành phố (BHXH huyện) theo Quyết định 368/QĐ-BHXH ngày 03/10/2017 của BHXH tỉnh Quảng Trị về việc thành lập Tổ hỗ trợ giám định và các nhóm giám định tập trung để thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) Bảo hiểm y tế và Tổ hỗ trợ giám đinh đưa ra những nội dung cần phân tích từng tại cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.

Qua quá trình sử dụng công cụ lập trình ngôn ngữ truy vấn SQLLITE_NAVICAT và SQL để phân tích, so sánh, đánh giá, giám định chi tiết các chi phí KCB BHYT trên các file XML123. Dựa theo các nội dung giám định chuyên đề của BHXH Việt Nam tại các Công văn 201/GĐB-NVGĐ2 ngày 05/06/2017; Công văn số 389/GĐB-NVGĐ2 ngày 16/11/2017; Công văn số 455/GĐB-NVGDD1 ngày 20/12/2017; Công văn số 43/GĐB-NVGĐ1 ngày 10/01/2018 và Công văn số 76/GĐB-NVGĐ1 ngày 02/02/2018… Ngoài ra, tôi nghiên cứu các quy trình của BYT, các Công văn của Cục Quản lý Dược và Các công văn của BYT… Tôi đã chủ động xây dựng “ Cây chuyên đề” để phân tích dữ liệu của các cơ sở KCB.

Tôi viết các lệnh truy vấn của SQL để lọc ra danh sách Bệnh nhân cần phân tích. Chẳng hạn như:

- Áp dụng Giường bệnh Ngoại khoa không đúng với phân loại Phẩu thuật, thủ thuật. Câu lệnh như sau:

 ---- Áp giá sai giường Ngoại Khoa sau PT theo TT 37---

------ Lệnh 1: Lọc BN sử dụng loại giường sau PT các loại Theo TT 15/BHYT qui định:

---- Giường Ngoại khoa Loại 1: Sau các PT đặc biệt

-----Giường Ngoại khoa Loại 2: Sau các PT loại 1

-----Giường Ngoại khoa loại 3: Sau các PT loại 2

-----Giường Ngoại khoa loại 4: Sau các PT loại 3

--- import DM_TTPT

--- -------------------------Lenh 1 -------------------------------

create VIEW data_giuong_ngoai_khoa_huyen as

with data_xml AS(

SELECT a.*,b.LOAI_TTPT

FROM xml123_tuyenhuyen a,DM_TTPT b

WHERE a.MA_CP = b.MA_DICH_VU and a.MA_NHOM = 8 AND substr(b.LOAI_TTPT,1,1)=\'P\'

and ky_qt =\'201807\'

GROUP BY a.XML1_ID

ORDER BY XML1_ID

),

pt as (

SELECT c.*,d.ma_cp as ma_cp_giuong,d.ten_cp as TEN_GIUONG_PT,sum(d.so_luong_bv) SL_GIUONG_PT,

       d.don_gia_bv as GIA_GIUONG_PT

FROM data_xml c,xml123_tuyenhuyen d

WHERE c.xml1_id= d.xml1_id AND d.ten_cp LIKE \'%Ngoại khoa%\' AND d.ma_nhom=15

and d.ky_qt =\'201807\'

GROUP BY d.xml1_id

)

SELECT xml1_id as xml1_id,ky_qt as ky_qt,ma_cskcb as ma_cskcb,ho_ten as ho_ten,ngay_sinh as ngay_sinh,

GIOI_TINH as GIOI_TINH,ma_dkbd as ma_dkbd,ngay_vao as ngay_vao, ngay_ra as ngay_ra,ma_benh as ma_benh,

ma_benhkhac as ma_benhkhac,ten_benh as ten_benh,ma_cp as ma_cp,ten_cp as ten_cp,SO_LUONG_BV as SO_LUONG_BV,

DON_GIA_BV as DON_GIA_BV,THANH_TIEN as THANH_TIEN,TYLE_TT as TYLE_TT,ngay_yl as NGAY_YL,LOAI_TTPT as loai_ttpt,

ma_cp_giuong as ma_cp_giuong, ten_giuong_pt as ten_giuong_pt,cast(SL_giuong_pt as integer) as SL_GIUONG_PT,cast(GIA_GIUONG_PT as integer) as GIA_GIUONG_PT, ma_cha as ma_cha,

CASE WHEN loai_ttpt=\'PD\' AND SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1926\',\'1927\',\'1928\',\'1929\')

OR loai_ttpt=\'P1\' AND SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1930\', \'1931\',\'1932\',\'1933\',\'1934\')

OR loai_ttpt=\'P2\' AND SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1936\', \'1937\',\'1938\',\'1939\',\'1940\')

OR loai_ttpt=\'P3\' AND SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in (\'1942\', \'1943\',\'1944\',\'1945\',\'1946\')

THEN \'T\' ELSE \'F\' END THANH_TOAN

FROM pt

------Lệnh 2: Lấy cột thanh_toan = F

---- Lọc các trường hợp áp giá giường ngoại khoa sau PT

with data_xml as (

select *,

---I. LOAI_TTPT = P1

--1. Hạng Đặc biệt

case when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1926\') and gia_giuong_pt = \'306100\' then \'250200\'---Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng đặc biệt giá TT 37

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1926\') and gia_giuong_pt = \'295200\' then \'262700\'--Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng đặc biệt giá TT 15

--2. BV Hạng 1

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1927\') and gia_giuong_pt = \'286400\' then \'250200\'--Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng I giá TT 37

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1927\') and gia_giuong_pt = \'265100\' then \'262700\' --Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng I giá TT 15

--3. BV Hạng 2

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1928\') and gia_giuong_pt = \'255400\' then \'204400\'--Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng II giá TT 37

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1928\') and gia_giuong_pt= \'222100\' then \'192700\' --Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng II giá TT 15

--4. BV Hạng I thuộc Bộ Y tế

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1929\') and gia_giuong_pt = \'306100\' then \'268200\'--Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng I thuộc Bộ Y tế giá TT 37

when loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1929\') and gia_giuong_pt = \'295200\' then \'262700\' --Giường Ngoại khoa loại 2 Hạng I thuộc Bộ Y tế giá TT 15

---I. LOAI_TTPT = P2

--1. Hạng Đặc biệt

when loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1930\') and gia_giuong_pt = \'268200\' then \'230300\'---Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng đặc biệt giá TT 37

when loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1930\') and gia_giuong_pt = \'262700\' then \'226900\'--Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng đặc biệt giá TT 15

--2. BV Hạng 1

when loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1931\') and gia_giuong_pt = \'250200\' then \'214100\'---Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 1 giá TT 37

when loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1931\') and gia_giuong_pt = \'241400\' then \'210100\'--Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 1 giá TT 15

--2. BV Hạng 2

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1932\') and gia_giuong_pt = \'204400\') then \'188500\'---Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 2 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1932\') and gia_giuong_pt = \'192700\') then \'171200\'--Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 2 giá TT 15

-- --2. BV Hạng 3

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1933\') and gia_giuong_pt = \'188800\') then \'159800\'---Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 3 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1933\') and gia_giuong_pt = \'168700\') then \'149300\'--Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 3 giá TT 15

-- --2. BV Hạng 4

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1934\') and gia_giuong_pt = \'171000\') then \'145000\'---Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 4 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1934\') and gia_giuong_pt = \'150200\') then \'131200\'--Giường Ngoại khoa loại 3 Hạng 4 giá TT 15

---I. LOAI_TTPT = P3

--1. BV Hạng Đặc biệt

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1936\') and gia_giuong_pt = \'230300\') then \'197300\'---Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 4 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1936\') and gia_giuong_pt = \'226900\') then \'204600\'--Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 4 giá TT 15

-- 1. BV hang 1

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1937\') and gia_giuong_pt = \'214100\') then \'183000\'---Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 1 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1937\') and gia_giuong_pt = \'210100\') then \'188400\'--Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 1 giá TT 15

-- 1. BV hang 2

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1938\') and gia_giuong_pt = \'188500\') then \'152500\'---Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 2 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1938\') and gia_giuong_pt = \'171200\') then \'147400\'--Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 2 giá TT 15

-- 1. BV hang 3

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1939\') and gia_giuong_pt = \'159800\') then \'133800\'---Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 3 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1939\') and gia_giuong_pt = \'149300\') then \'127100\'--Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 3 giá TT 15

---- 1. BV hang 4

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1940\') and gia_giuong_pt = \'145000\') then \'127000\'---Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 4 giá TT 37

when (loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1940\') and gia_giuong_pt = \'131200\') then \'114700\'--Giường Ngoại khoa loại 4 Hạng 4 giá TT 15

end don_gia_chap_nhan

from data_giuong_ngoai_khoa_huyen

where THANH_TOAN = \'F\' and TYLE_TT not in (\'50\') and (loai_ttpt = \'P1\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1926\',\'1927\',\'1928\',\'1929\')

OR loai_ttpt = \'P2\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1930\', \'1931\',\'1932\',\'1933\',\'1934\')

OR loai_ttpt = \'P3\' and SUBSTR(ma_cp_giuong,5,7) in(\'1936\', \'1937\',\'1938\',\'1939\',\'1940\')

)

)

SELECT *, (gia_giuong_pt - don_gia_chap_nhan) * sl_giuong_pt as tien_chenh_lech from data_xml

- Giám định chuyên đề về tình trạng sử dụng thuốc , dịch vụ kỹ thuật , không đúng chỉ định, quy trình chuyên môn và các văn bản quy định như:

- Lọc ra danh sách, đánh giá, nhận xét và thống kê chi phí đưa vào nguyên nhân chủ quan khi vượt trần, vượt quỹ tại các cơ sở KCB đối với các DVKT chỉ định rộng rãi, đại trà

- Lọc các thuốc chỉ định không phù hợp với chẩn đoán như BN cho làm Xét nghiệm Test sốt xuất huyết (Dengue virus NS1Ag test nhanh) không cho thuốc Paracetamol...

- Không chấp nhận thanh toán xét nghiệm XN định lượng HbA1C không đúng qui định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT

Ngoài ra, tôi đã chủ động đi học thêm lớp lập trình ngôn ngữ Java; PHP; C# để xây dựng công cụ đưa dữ liệu “Cây chuyên đề” vào để phân tích dữ liệu của cơ sở KCB.

- Chức năng xuất điều kiện DVKT, thuốc, VTYT:

   - Chức năng xuất dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT nâng cao:

- Chức năng import dữ liệu:

- Chức năng xuất dữ liệu ra excel:

            3 Khả năng áp dụng sáng kiến:

           Hàng tháng, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc sẻ gửi vào Hệ thống: giamsat.baohiemxahoi.gov.vn để BHXH tỉnh Quảng Trị xuất dữ liệu tổng hợp và chi tiết (XML123) của tất cả trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Nên sáng kiến của tôi có thể phân tích những chi phí bất thường của từng đơn vị KCB trên dữ liệu trên file XML123.

4. Đánh giá lợi ích thu được (so sánh với trước khi áp dụng sáng kiến) hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả:

Sau khi áp dụng vào công tác giám định BHYT (trong quý 4 năm 2017) tại tỉnh và hàng tháng, tôi đã chủ động phân tích những nội dung chuyên đề và tổng hợp các nội dung gửi từng các giám định viên chuyên quản tại các đơn vị KCB như các Công văn số 215/BHXH-GĐBHYT ngày 01/3/2018 và Công văn số 566/BHXH-GĐBHYT ngày 31/5/2018 V/v báo cáo rà soát chi phí KCB BHYT không đúng qui định ; Công văn số 659/BHXH-GĐBHYT ngày 14/6/2018 V/v rà soát giám định chuyên đề quý I và tháng 4 năm 2018; Công văn số 855/TB-BHXH V/v rà soát, giám định chuyên đề tháng 6 năm 2018, đã đem lại những kết quả rất khả quan, góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả của công tác giám định BHYT trên địa bàn tỉnh. Để tiếp tục thực hiện tốt công tác tác giám định BHYT trên cơ sở phân tích dữ liệu chi tiết chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT

Phát hiện được những trường hợp tách hồ sơ Bệnh án sẽ đi đôi với việc tổng chi phí sẽ tăng và số lượt tăng dẫn đến mức trần sẽ giảm và sẽ ảnh hưởng đến khả năng vượt trần của cơ sở KCB, và cơ sở KCB lạm dụng tách hồ sơ Bệnh án cho chỉ định dịch vụ trùng lặp giữa hai lần điều trị nội trú liên tục.

Phát hiện tình hình Bệnh nhân khám chữa bệnh thông tuyến của các cơ sở KCB tuyến huyện, và cung cấp thông tin các cơ sở KCB không kiểm soát việc thông tuyến (không tra cứu lịch sử khám bệnh của bệnh nhân) để xảy ra chi phí trùng lặp dịch vụ giúp giám định có căn cứ trừ xuất toán những chi phí đó như Bệnh nhân tái khám lần 2 cách nhau một ngày cùng mã bệnh thì giám định viên chuyên quản sẽ trừ tiền khám và trùng thuốc...

Lọc ra danh sách, đánh giá, nhận xét và thống kê chi phí đưa vào nguyên nhân chủ quan khi vượt trần, vượt quỹ tại các cơ sở KCB đối với các DVKT chỉ định rộng rãi, đại trà.

- 6 tháng năm 2017: Tỉnh Quảng Trị đứng top đầu toàn quốc về kinh phí sử dụng quỹ KCB: - 70,61 tỷ đồng với tỷ lệ sử dụng: 140.04%.

- 6 tháng năm 2018: Tỉnh Quảng Trị đứng thứ 20 đầu toàn quốc về kinh phí sử dụng quỹ KCB: - 41,15 tỷ đồng với tỷ lệ sử dụng: 121,67%.

- Sáng kiến của tôi đã áp dụng và hỗ trợ cho các tỉnh như tỉnh Quảng Ngãi, Bình Phước, Ninh Thuận….


Đánh giá:           Lượt xem: 264850

Những Ý tưởng cùng lĩnh vực

STT Tên tác giả Ý tưởng Mã số Ngày
1 Đào Thị Thu
Khối các cơ quan tỉnh - Hưng Yên
Điểm tựa tương lai TK-037 28/05/2018
2 Nguyễn Hồ Phước
Vinh - Nghệ An
Xây dựng Quỹ hoạt động chi đoàn TK-0110 12/06/2018
3 Trần Đức Mạnh
Tập đoàn Sông Đà - Đoàn khối các DNTW
Xây dựng Trung tâm hành chính công TK-0152 21/06/2018
4 Lê Thành Tâm
Tân Bình - TP. Hồ Chí Minh
Nhân rộng sự kiện Giờ Trái Đất ở VN TK-0296 25/06/2018
5 Võ Văn Song Toàn
Tổng Công ty Viễn thông MobiFone - Đoàn khối các DNTW
Trung tâm chia sẻ TK-0312 25/06/2018
6 Vương Thị Thanh Hằng
An Dương - Hải Phòng
Trào lưu sống tối giản thu hút giới trẻ Nhật Bản TK-0548 26/06/2018
7 Phạm Đình Mạnh
Tổng Công ty Viễn thông MobiFone - Đoàn khối các DNTW
Sử dụng đèn led thông minh thay thế đèn neon huỳnh quang TK-0561 26/06/2018